Vad är en förvärvad hjärnskada

Förvärvade hjärnskador

En förvärvad hjärnskada är en hjärnskada som uppstått efter födelsen, men ofta beskrivs det som en skada som uppkommit senare än efter två års ålder. Varför drar man gränsen just vid två års ålder? Ett barn kan ju råka ut för saker som kan leda till hjärnskador även under sina två första levnadsår. Anledningen till att gränsen dras vid två års ålder är att det går att dra en skiljelinje mellan hur barnet fungerade före och efter hjärnskadan. Det gör att det går att uttala sig om eventuella förändringar som uppstått på grund av hjärnskadan.

Att få en hjärnskada under barndomen kan få konsekvenser som följer med under hela livet. En populationsstudie av drygt 100 000 svenskar som fått en skallskada som barn eller ungdom jämförde dessa med deras syskon. Studien visade att en person med en förvärvad hjärnskada löper tio procents högre risk att inte kunna gå ut gymnasiet med fullständiga betyg. Personer med förvärvad hjärnskada har även drygt tio procents större risk att få en psykiatrisk diagnos. Risken ökar med upprepade hjärnskador och med svårare grad av hjärnskada.

Medfödda hjärnskador som kommer sig av till exempel förlossningspåverkan, mycket för tidig födsel eller genetiska sjukdomar räknas inte till förvärvade hjärnskador. De kommer vi inte att ta upp här.

Lätta hjärnskador

De flesta förvärvade hjärnskador som drabbar barn och ungdomar beror på det som kallas yttre våld mot huvudet. Det betyder inte att skadan måste vara orsakad av våld i form av en misshandel. Den kan lika gärna ha uppstått som följd av en trafik- eller sportolycka. Våld mot huvudet betyder i det här sammanhanget att skallen tagit emot någon form av kraftig slag. Oftast är resultatet lätta hjärnskador, eller hjärnskakningar med symptom som klingar av relativt snabbt, eller som längst kvarstår i några månader. En del barn får dock långvariga symptom, särskilt efter upprepade hjärnskakningar. Även en lätt hjärnskada kan orsaka påtagliga svårigheter. Huvudvärk, ljus- och ljudkänslighet och så kallad hjärntrötthet gör det svårt att koncentrera sig och att orka hänga med i skolan. 

De första en till två dagarna efter en hjärnskakning bör man vila från skola, fritidsaktiviteter och skärmar. Därefter kan man stegvis trappa upp aktiviteter enligt listan nedan. Ta hänsyn till den individuella eleven. Varje steg bör ta minst ett dygn. Om elevens symptom blir värre under upptrappningen måste man gå tillbaka till föregående steg.

Återgång till skolan

  1. Gradvis introduktion med korta pass och täta pauser. Inte mer än ett par timmars skolarbete per dag. Ingen idrott eller andra aktiviteter som förstärker symptomen.
  2. Öka längden på arbetspass och skoldag stegvis, men fortsätt att ta många pauser. Tänk på att eleven kan vara extra känslig för ljud och ljus, ha svårt att koncentrera sig och ha andra kognitiva problem. 
  3. Öka längden på arbetspass och skoldag ytterligare. Det är fortfarande viktigt att tänka på att eleven är extra känslig och kan ha svårare att koncentrera sig. Eleven kan delta på idrottslektioner men får inte riskera att slå i huvudet.
  4. Delta fullt ut i skolan. Även idrotten.

Återgång till idrott för idrottsaktiva barn och ungdomar:

  1. Daglig aktivitet som inte ökar på symptomen.
  2. Promenader, träningscykel utan motstånd.
  3. Undvikande av slag mot skallen, till exempel löpning.
  4. Mer krävande träning, till exempel passningar.
  5. Delta i vanliga träningen.
  6. Delta som vanligt, även i matcher.

De sista två stegen ska tas med försiktighet och uppmärksamhet på elevens symptom. Några elever kan ha problem med yrsel och, eller balansrubbningar. Då behöver en remiss skickas till sjukgymnast. 

Efter en hjärnskakning är det viktigt att eleven inte råkar ut för en ny hjärnskakning under det närmaste året eftersom det riskerar att förvärra symptomen. Eleven kan därför behöva vara mer försiktig i sitt idrottande och andra aktiviteter.

Hjärntrötthet

Hjärntrötthet, eller mental trötthet som det också kallas, innebär att eleven lätt blir uttröttad och energilös och att arbetskapaciteten därför blir begränsad. Hjärnan kan inte ta in information som tidigare och koncentration, minne och inlärning påverkas. Hjärnan blir mindre effektiv och behöver återhämtning. Eleven kan inte själv avgöra när det är dags för återhämtning, utan de vuxna måste se till att pauser läggs in innan eleven blivit helt uttröttad. Då fungerar återhämtningen bäst. Eleven kan bli frustrerad över svårigheterna och upplevas lättirriterad. Eleven kan också ha svårt att orka med sina kamratkontakter, något som bidrar till frustration och ledsenhet. Hjärntröttheten går inte att sova bort, även om en god sömn är viktigt, utan de som finns runt eleven behöver anpassa miljön efter vad hen förmår. Det är inte klarlagt vad hjärntrötthet beror på, men det finns hypoteser om att det kan vara en låggradig inflammation som stör aktiviteten i hjärnans stödjeceller och gör att signalerna, det vill säga kommunikationen, mellan hjärnans celler försämras. Det finns också hjärnavbildningsstudier som visar på mer aktivitet i hjärnan hos människor med hjärntrötthet, vilket antyder att hjärnan arbetar mindre effektivt. En del av symptomen vid hjärntrötthet överlappar med de som finns vid depression, något som också kan uppkomma efter en hjärnskada. Det är därför viktigt att sjukvården har klarlagt om det handlar om hjärntrötthet, depression eller båda så att eleven får rätt sorts stöd.

Det finns mycket vi kan göra för att underlätta skolgången för eleven med hjärntrötthet:

  • Låt eleven arbeta i kortare arbetspass.
  • Planera pausstunder som ska sättas in innan eleven blir uttröttad, det behöver inte innebära total vila utan kan handla om att röra sig eller göra något invant som inte utmanar hjärnan, till exempel att rita.
  • Lägg krävande uppgifter när eleven är som piggast, vanligen på förmiddagen.
  • Dela upp prov, och håll koll på betygskriterierna i alla situationer och ämnen. Gör en samlad bedömning när det går.
  • Ge inte eleven mer tid för uppgifter, det riskerar att förvärra hjärntröttheten – satsa istället på att avgränsa och dela upp uppgifter.
  • Förbered innan genomgångar och nya uppgifter.
  • Sätt en tydlig struktur.
  • Minska intryck, framför allt ljudmiljön kan behöva anpassas.

Det är bra att boka in täta möten med äldre elever och elevens vårdnadshavare för att prata om hur stödet fungerar. Eleven behöver ha någon energi kvar till sin fritid också för att må bra.

En förändrad skolsituation

Det kan vara svårt att förstå den förändring som en hjärnskada kan leda till. Både lärare och eleven själv kan vänta sig att eleven ska fungera och prestera som förut. Elevens tidigare funktionsnivå kan därför påverka både vad lärare förväntar sig av eleven och hur hens prestationer bedöms. En hjärnskada kan leda till specifika svårigheter medan andra funktioner och förmågor inte påverkas alls. Eleven kan ha fått svårt att koncentrera sig och att komma ihåg samtidigt som hen lika lätt som tidigare löser mattetal och logiska problem. Det kan vara svårt för lärare att veta vilka krav och förväntningar som då är rimliga att ställa och eleven kan själv känna sig förvirrad och osäker på vad hen klarar av. En hjälp för att kartlägga barnets styrkor och fundera över åtgärder kan vara ICF-CY, världshälsoorganisationens barn- och ungdomsversion av den internationella klassifikationen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Konsekvenserna av en hjärnskada kan skilja sig åt mycket från en elev till en annan. Det är därför viktigt att göra individuella bedömningar av elevens förutsättningar och att skräddarsy de insatser som bäst tillgodoser barnets behov.

Om eleven efter hjärnskadan genomgått en utredning av psykolog och, eller specialpedagog inom sjukvården är det bra att boka in ett möte med dessa för att individanpassa skolsituation och pedagogiska insatser baserat på utredningens bedömning av elevens behov. Om utredningarna har fått några år på nacken blir det kanske psykolog och specialpedagog från elevhälsan som får hjälpa lärarlaget att få utredningen ”översatt” till pedagogisk verkstad, det vill säga hur elevens behov av insatser ska genomföras utifrån utredningens bedömning. Utöver att få ta del av utredningar och dessas pedagogiska rekommendationer är det bra att samarbeta och nätverka med alla instanser runt eleven som kan vara involverade såsom sjukvård, habilitering och socialtjänst.

Psykisk hälsa, sömn, social funktion och familjerelationer 

Psykisk hälsa

Studier av barns psykiska hälsa efter en hjärnskada visar på en försämring i upplevd livskvalitet. Livskvaliteten skattades som sämre vid svårare hjärnskada, om det det gått mer än ett år efter skadan och vid förekomst av depression och ångest. Barn som fått hjärnskador har visat sig vara mer ensamma, mer utagerande och ha lägre självförtroende när de jämförts med barn utan hjärnskada. Oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan vara direkta följder av hjärnskadan, men också ha att göra med hur livet med skola och fritid förändrats för eleven. Bristande förståelse och orealistiska förväntningar från omgivningen kan bidra till att eleven inte mår bra psykiskt. Vid psykisk ohälsa behöver eleven en remiss till barnpsykiatrisk mottagning.

Sömn

Många barn får problem med sömnen efter hjärnskada. Det kan handla om både svårigheter att somna och att barnet vaknar under natten. Det finns en del som barnet och hens familj kan göra på egen hand för att förbättra sömnen. Sådana åtgärder kallas för sömnhygien och innebär bland annat att varva ned inför sänggåendet, att sovrummet är svalt och mörkt och att skärmtiden avslutas en stund innan barnet går till sängs. Om sömnsvårigheterna är stora kan det behövas en kontakt med barnpsykiatrin.

Läs om sömnhygien på 1177.se

Social funktion

Energilöshet och kognitiva svårigheter kan göra att en elev med förvärvad hjärnskada känner sig annorlunda och utanför och inte längre orkar umgås med sina vänner som tidigare. Samspelet kan försvåras av att eleven inte hinner bearbeta allt som sägs och som händer i kamratgruppen eller av att hen fått svårare att tygla sitt humör. Fungerande kompisrelationer är oerhört viktiga för ett barns välbefinnande. Det finns mycket forskning som visar på negativa hälsoeffekter av att inte ha ett socialt sammanhang. Elever som efter en hjärnskada fått svårigheter med det sociala samspelet behöver således få stöd med det. Svårigheterna kan exempelvis handla om hur man tar kontakt, hur man står på sig, hur man lyssnar och tar någon annans perspektiv, hur man samarbetar och löser konflikter. Observera samspelet mellan eleverna och kartlägg gärna tillsammans med eleven vad det är för situationer som är svåra. Är det något som eleven gör för mycket eller för lite av? Är det något som handlar om vad kompisarna gör och som måste hanteras också med dem?

Det finns generella principer och metoder för hur lärare och annan skolpersonal kan arbeta med samspelsträning i skolan som förstås också går att tillämpa med elever som fått en hjärnskada. Hit hör till exempel att prata om situationer som uppstått, om vad som hände och vad som skulle kunna göras annorlunda om det händer igen. Det kan göras genom ritprat där situationen visualiseras genom att rita det som pratas om. Det finns appar som utvecklat idén om ritprat med färdiga bilder och möjligheter att också fotografera eller göra egna filmer. En fördel med den typen av sociala berättelser är att de kan sparas och pratas om många gånger. De kan tas fram när eleven behöver påminnas om verksamma strategier. Syftet med sådana åtgärder är att öka elevens medvetenhet om sociala regler och att ge hen verktyg för hur hen kan hantera socialt utmanande situationer. Elever som får utbrott mot kompisar och, eller vuxna när de blir frustrerade kan ha nytta av att de vuxna kartlägger de situationer som är utmanande för eleven och försöker arbeta förebyggande för att förändra, ta bort eller minska på det som blir alltför frustrerande för eleven.

Familjereaktioner

När ett barn får en hjärnskada påverkar det hela familjen, framför allt om skadan innebär stor förändring och påtagliga svårigheter hos barnet. Det innebär en tung belastning för föräldrar och syskon som kan uppleva mycket oro och också sorg över det som gått förlorat. Det är förstås viktigt att utgöra ett stöd också till föräldrarna, men också viktigt att respektera sina professionella gränser. Föräldrar som mår mycket dåligt kan behöva vända sig till sin vårdcentral för en remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning.

Medelsvåra och svåra hjärnskador

Hjärnskador uppkommer inte bara efter slag mot skallen. Infektioner och inflammationer i hjärnan eller dess hinnor, stroke det vill säga proppar eller blödningar i hjärnans kärl, syrebrist och hjärntumörer kan också leda till hjärnskada.  Vid hjärntumörer kan själva behandlingen skada hjärnan, men vara nödvändig för att rädda barnets liv. Förutom operation kan det behövas strålning och läkemedelsbehandling med cytostatika som ger konsekvenser som kan bli allt mer märkbara över tid. 

Graden och arten av svårigheter som eleven har beror på omfattning och lokalisation av hjärnskadan. Vid så kallade medelsvåra och svåra hjärnskador, som vardera utgör cirka 10 procent av förvärvade hjärnskador, kan eleven ha svårigheter inom en mängd områden som försvårar skolgången. Elevens utvecklingsnivå och ålder inverkar på vilka konsekvenser hjärnskadan får. Hjärnans fortsatta utveckling efter skadetillfället påverkas av att hjärnan skadas. Små barn har inte lärt sig lika mycket som äldre barn och de har därför färre färdigheter att bygga vidare på. Eftersom den skadade hjärnan är en hjärna i utveckling kan svårigheter som först inte är så märkbara bli påtagliga när de yttre kraven ökar med elevens ökade ålder. Svårigheter med förmågor som att planera sitt arbete och vara självstyrande, så kallade exekutiva funktioner, kan bli allt tydligare över tid. Elevens tidigare funktionsnivå, som ibland kallas kognitiv reserv, har också betydelse för utfallet efter hjärnskada. Det har även föräldrarnas situation och skolans möjligheter att ge stöd.

Medelsvåra och svåra hjärnskador ger upphov till svårare konsekvenser med såväl kognitiva som motoriska problem. Till de kognitiva problemen hör svårigheter att förstå, prata och kommunicera, att minnas och att tänka abstrakt. Eleven kan få synstörningar, vara motoriskt försvagad, ha svårt att svälja och att styra sin blåsa och tarm. Motoriska rubbningar som gör att eleven har svårt att samordna sina rörelser eller ofrivilligt rör exempelvis armar och ben kan uppträda. Det händer att eleven utvecklar epilepsi och efter hjärntumörbehandling kan hen också få hormonella problem. Beteendeförändringar och det som kallas personlighetsförändringar kan förekomma, till exempel att en tidigare livlig elev blir passiv eller en tidigare lugn och känslomässigt stabil elev blir lättfrustrerad och får utbrott. Det är en svår anpassning för både eleven och övriga familjemedlemmar att hitta sina roller i allt det nya, både i familjen och bland kamrater. 

Källor

Anderson, V., Northam, E., & Wrennall, J. (2018). Developmental neuropsychology: a clinical approach, 2nd ed. Taylor & Francis Ltd.

Broström, P., Eklund, C. & Berg, F. (2021). Ska jag gasa eller bromsa? En viktig fråga i skolan efter hjärnskakning. Hjärnkraft.

Di Battista A., Soo C., Catroppa C., & Anderson V. (2012). Quality of life in children and adolescents post-TBI: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neurotrauma, 29(9), 1717-1727.

Eklund, C. (2019). Metodhandbok. Pedagogiskt stöd för elever med förvärvad hjärnskada. Barncancerfonden.

Emanuelson I., Holmberg K., Kristiansen I., & Sjöberg I. (2014). Riktlinjer för omhändertagande av barn och ungdomar med förvärvad hjärnskada. Nationella nätverket för barn och ungdomar med förvärvad hjärnskada, Svensk Neuropediatrisk förening, Svenska Barnläkarföreningen.

Green L., Godfrey C., Soo C., Anderson V., & Catroppa C. (2013) A preliminary investigation into psychosocial outcome and quality-of-life in adolescents following childhood traumatic brain injury. Brain Injury, 27, 872-877.

Heide, E.L. (2019). Bättre samspel med socialt bildstöd. Handbok för förskola och skola. Lund: Studentlitteratur.

McCrory, P., Meeuwisse, W., Dvorak, J., Aubry, M., Bailes, J., Broglio, S., Cantu, R.C., Cassidy, D., Echemendia, R.J., Castellani, R.J., Davis, G.A., Ellenbogen, R., Emery, C., Engebretsen, L., Feddermann-Demont, N., Giza, C.C., Guskiewicz, K.M., Herring, S., Iverson, G.I., Johnston, K.M., Kissick, J., Kutcher, J., Leddy, J.D., Maddocks, D., Makdissi, M., Manley, G.T., McCrea, M., Meehan, W.P., Nagahiro, S., Patricios, J., Putukian, M., Schneider, K.J., Sills, A., Tator, C.H., Turner, M., & Vos, P.E. (2017). Consensus statement on concussion in sport—the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. British Journal of Sports Medicine, 51, 838-847.

Ransom, D.M., Vaughan, C.G., Pratson, L., Sady, M.D., McGill, C.A., & Gioia G.A. (2015). Academic effects of concussion in children and adolescents. Pediatrics, 135(6), 1043-1050.

Rönnbäck, L. & Johansson, B. (2021). Mental trötthet/Hjärntrötthet. Hämtad från https://www.gu.se/forskning/mental-trotthet-hjarntrotthet 2021-03-25.

Sariaslan, A., Sharp, D.J., D'Onofrio, B.M., Larsson, H., & Fazel, S. (2016). Long-term outcomes associated with traumatic brain injury in childhood and adolescence: a nationwide Swedish cohort study of a wide range of medical and social outcomes. PLOS Medicine, 13(8), e1002103.

Socialstyrelsen (2010). Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Barn- och ungdomsversionen. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/klassifikationer-och-koder/2010-4-26.pdf 2021-03-25.

Weissman, B., Joseph, M., Gronseth, G., Sarmiento, K., & Giza, C.C. (2019).  CDC’s guideline on pediatric mild traumatic brain injury. Recommendations for neurologists Neurology: Clinical Practice, 9(3). 241-249.

 

Publicerat onsdag 13 juli 2022